Fibrilação Atrial, Ecocardiografia Transesofágica e Cardioversão

Fibrilação Atrial, Ecocardiografia Transesofágica e Cardioversão.

Autor: Dr. Manuel Paredes Horna

Considerações:

No momento da avaliação inicial da fibrilação atrial (FA) é recomendado considerar o padrão temporal da FA, o remodelamento atrial em decorrência desta arritmia, a presença de cardiopatia associada, as condições mórbidas não cardiológicas, a necessidade de exames complementares, os fatores de risco preditores de acidente vascular cerebral (AVC) e a terapêutica a ser realizada.

O padrão temporal da FA classifica esta arritmia nos seguintes tipos: FA inicial ou 1º episódio; FA crônica paroxística, de até 7 dias de evolução, recorrente ou não; FA crônica persistente, se mais de 7 dias de evolução, recorrente ou não e FA crônica permanente. O Flutter Atrial (FlA) é classificado também neste mesmo padrão temporal. (32, 33, 34,35, 43, 44)

Remodelamento Atrial da Fibrilação Atrial

As entidades nosológicas associadas à FA são a valvopatia mitral reumática, cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva por hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e insuficiência cardíaca congestiva (IC).

As condições mórbidas não cardiovasculares são a ingestão excessiva de álcool ou cafeína, hipertireoidismo, embolia pulmonar e doença pulmonar crônica.

Os exames complementares inicialmente sugeridos são o eletrocardiograma (ECG), radiografia do tórax (Rx Tórax), ecocardiograma Doppler transtorácico (Eco TT) e os exames laboratoriais.

Preditores clínicos de tromboembolismo sistêmico

Os preditores clínicos de risco de AVC nos pacientes portadores de FA não valvar são mulheres acima de 75 anos, pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) sistólica acima de 160 mmHg, história de tromboembolismo sistêmico prévio, disfunção sistólica ventricular esquerda e episódio recente de IC, encontrando-se descritos nos estudos SPAF I-III, CHADS2 e CHA2DS2-VASc.(45, 46, 47, 48, 65, 66)

Fatores de risco preditores de AVC (estudo SPAF-III)

Categoria de Risco: Risco Tromboembólico: Recomendação:

Acidente Vascular Encefálico prévio

ou AIT 10 Varfarina

Alto Risco: 06 Varfarina

Tromboembolismo prévio

Mulher com Idade > 75 anos

HAS sistólica >160 mmHg

ICC ou Disfunção VE severa

Risco Moderado: 03 Varfarina ou AAS

Nenhum dos fatores anteriores

História de HAS

Baixo Risco: 01 AAS

Nenhum dos fatores anteriores

Escore Clínico de Risco Tromboembólico (CHA2DS2-VASCs Score)

IC clínica esquerda ou direita ou disfunção moderada do VE com FE < 40% 1

HAS >140 e/ou > 90 mmHg ou tratamento atual anti-hipertensivo 1

Idade >= 75 anos 2

Idade 64 a 74 anos 1

Diabetes mellitus (glicemia > 126 g% ou uso antidiabético oral ou insulinoterapia) 1

AVC ou AIT ou evento embólico sistêmico 2

Doença vascular (infarto do miocárdio, angina, ATC, RM, claudicação intermitente,

ATC de aorta ou membros inferiores, cirurgia abdominal ou torácica, trombose

arterial e venosa) 1

Sexo feminino 1

Escore Risco Recomendação

0 (homem) ou 1 (mulher) Baixo Sem tratamento anticoagulante

1 (homem) Moderado Considerar anticoagulação oral

2 ou mais Alto Anticoagulação oral

Terapêutica não invasiva da Fibrilação Atrial:

I. Conceitos da restauração do ritmo sinusal

a. Reversão Espontânea:

A reversão espontânea da FA acontece em 34 a 45 % dos pacientes com menos de 12 horas do início da arritmia, em 55 a 87% dos pacientes com menos de 24 horas e em 76 a 92 % dos casos com menos de 48 horas de evolução. Nos casos de FA de mais de 7 dias de evolução, a reversão espontânea é pouco frequente.

Os fatores clínicos preditores de reversão espontânea são a ausência de cardiopatia estrutural, idade menor que 60 anos e o tempo de evolução da FA inferior a 24 horas.

O estudo ACUTE demonstrou reversão espontânea em 16% dos casos de FA (167 de 1041 pacientes), sendo 50% dos casos em menos de 7 dias dos quais 50% tiveram reversão nas primeiras 48 horas, 18% dos casos em até 2 semanas, 8 % dos casos em até 3 semanas e menos de 5% dos casos em mais de 3 semanas.

Os preditores clínicos de reversão espontânea deste estudo foram a curta duração da fibrilação atrial, classe funcional 1 e 2, volume do átrio esquerdo inferior a 23,3 ml/ m² e ausência de contraste espontâneo no interior do átrio esquerdo, sendo que todos os pacientes tiveram o mesmo risco de tromboembolismo. (28, 43)

b. ​Cardioversão farmacológica:

A cardioversão (CV) farmacológica é mais eficaz nos casos de FA inicial com duração inferior a 7 dias ou na FA crônica paroxística, sendo propafenona e amiodarona as drogas de escolha. As drogas não recomendadas são digoxina, sotalol, quinidina, procainamida e disopiramida.(17, 38, 39,43, 44, 49)

Antiarrítmicos para CV farmacológica de acordo com a condição clínica

Condição clínica: Recomendação:

Ausência de disfunção ventricular esquerda Propafenona VO ou EV (Classe I)

Amiodarona (Classe IIA)

Quinidina ou procainamida (Classe IIB)

Disfunção VE moderada ou importante Amiodarona (Classe I)

FA crônica paroxística ou persistente

(tratamento ambulatorial) Propafenona VO 600 mg dose única se

tratamento prévio hospitalar eficaz

(Classe IIA)

Amiodarona VO (Classe IIB)

Contraindicações do uso de propafenona

Idade acima de 80 anos

IC classe funcional > II

FEVE < 40%

PAS < 95 mmHg

FA com resposta ventricular espontânea < 70 bpm

Duração QRS > 0,11 s

Evidência de BAV avançado

Disfunção do nó sinusal

Hipocalemia

Associação com outros antiarrítmicos

Intervalo QT longo

Síndrome de Brugada

c. Cardioversão elétrica:

A cardioversão elétrica é o procedimento de primeira escolha em pacientes idosos, na presença de instabilidade hemodinâmica, na disfunção ventricular esquerda importante e na FA de longa duração.

Os fatores independentes de sucesso da cardioversão elétrica são o Flutter Atrial, o tempo de duração da FA e os pacientes jovens, sendo os preditores independentes de insucesso o átrio esquerdo aumentado, a presença de cardiopatia estrutural e a cardiomegalia.

II. Manutenção do Ritmo sinusal:

As drogas recomendadas para a manutenção do ritmo sinusal são prescritas de acordo com a situação clínica. (44)

Antiarrítmicos para manutenção do ritmo sinusal:

Condição clínica: Recomendação:

Cardiopatia mínima ou ausente Propafenona

Sotalol

Amiodarona

Ablação com cateter

HAS sem sobrecarga ventricular

esquerda (SVE) importante Propafenona

Sotalol

Amiodarona

Ablação com cateter

HAS com SVE importante Amiodarona

Ablação com cateter

Doença arterial coronária Sotalol

Amiodarona

Ablação com cateter

Insuficiência cardíaca Amiodarona

Ablação com cateter

III. Conceitos da anticoagulação antes e após a restauração do ritmo sinusal:

A incidência de tromboembolismo sistêmico dentro dos primeiros 30 dias após reversão para ritmo sinusal nos pacientes portadores de FA de mais de 48 horas e não devidamente anticoagulados é de 1 a 2%. A embolia após reversão para ritmo sinusal foi classicamente atribuída ao deslocamento de trombo no átrio esquerdo no momento da cardioversão, porém também pode acontecer pela formação de trombo de novo após restabelecimento do ritmo sinusal na ausência de uma adequada anticoagulação, segundo evidência constatada pela ecocardiografia transesofágica (TE). O fenômeno tromboembólico sistêmico acontece dentro dos 10 primeiros dias após a cardioversão química ou elétrica. A anticoagulação oral 30 dias antes da cardioversão resolve acima de 85% de trombos pré-existentes na FA não valvar. (1,2, 3, 4, 5, 9)

IV. Preditores Ecocardiográficos de Embolismo Sistêmico:

O estudo SPAF - Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, incluiu 786 pacientes com FA não reumática e confirmou a utilidade da ecocardiografia TE na predição de tromboembolismo sistêmico. Os preditores ecocardiográficos foram a presença de contraste espontâneo denso no interior do átrio esquerdo ou no apêndice atrial esquerdo, a ausência de contratilidade do apêndice atrial esquerdo, a baixa velocidade de esvaziamento do apêndice atrial esquerdo inferior a 20 cm/s, a presença de disfunção sistólica contrátil do átrio esquerdo no período imediatamente após a restauração elétrica do ritmo sinusal, o início de restauração mecânica contrátil do átrio esquerdo atordoado “stunning” após cardioversão química, elétrica ou espontânea e a presença de placa ateromatosa complexa aórtica. A restauração mecânica contrátil do átrio esquerdo acontece em média nas primeiras 24 horas após cardioversão da FA de menos de 2 semanas de evolução, em 7 dias na FA entre 2 a 6 semanas de evolução e em 30 dias na FA prolongada. (6, 7,8, 9, 24, 30, 31, 40, 41,42, 61, 62, 63)

Os preditores ecocardiográficos mais significativos de embolismo sistêmico são:

a. Função ventricular esquerda: a disfunção ventricular esquerda (VE) de grau moderado a importante é um preditor independente de risco de AVC em pacientes portadores de FA. A análise de três estudos clínicos prospectivos que avaliaram o papel da anticoagulação em FA não valvar (BAATAF, SPINAF e SPAF) demonstrou uma incidência de AVC de 9,3% por ano em pacientes com disfunção VE moderada a importante em comparação com 4,4% por ano dos pacientes portadores de FA com disfunção sistólica VE discreta ou função normal.

b. Trombo atrial esquerdo: a ecocardiografia TE detecta a presença de trombo em átrio esquerdo em aproximadamente 13% dos pacientes portadores de FA não valvar de mais de 72 horas de evolução. A prevalência é maior em pacientes de alto risco portadores de estenose mitral (prevalência de 33%), disfunção sistólica VE, aumento do AE ou do apêndice AE, na presença de contraste espontâneo, no evento tromboembólico recente (prevalência de 43%) e no escore elevado de CHADS2. A sensibilidade e especificidade da ecocardiografia TE na detecção de trombo atrial esquerdo em comparação com a visualização cirúrgica direta é de 93 a 100% e 99 a 100%, respectivamente.

c. Contraste espontâneo no átrio esquerdo: o contraste espontâneo denota o aumento da agregação eritrocitária mediada pela presença de proteínas plasmáticas, especialmente fibrinogênio, causada pelo baixo fluxo secundário à irregularidade da sístole atrial e é um forte fator de risco para formação de trombo e de evento embólico. O contraste espontâneo está presente em 50% de todos os pacientes portadores de FA e em mais de 80% dos pacientes com trombo no interior do apêndice atrial esquerdo ou evento tromboembólico recente. O contraste espontâneo é avaliado qualitativamente em importante ou denso quando se encontra presente durante todo o ciclo cardíaco ou discreto quando é intermitente durante o ciclo. O contraste espontâneo também é considerado um dos fatores de risco clínico de tromboembolismo junto com os outros fatores incluindo evento tromboembólico prévio, disfunção sistólica ventricular esquerda, hipertensão arterial sistêmica e o escore de CHADS2. Por outro lado, o contraste espontâneo é menos comum na presença de insuficiência mitral que parece ter um efeito protetor contra o risco de formação de trombo na FA provavelmente pela diminuição da estase sanguínea no átrio esquerdo e no apêndice atrial. O uso de varfarina determina a resolução do trombo e a diminuição da incidência de tromboembolismo, porém não afeta a presença do contraste espontâneo pelo fato de não mudar o estado hemodinâmico do átrio esquerdo.

V. Importância do anticoagulação e do INR na pre cardioversão:

​ O estudo retrospectivo de Mark M. Gallagher et al realizado em treze hospitais de três países europeus revisou 2639 cardioversões de FA em 74% dos casos ou Flutter Atrial - Taquicardia Atrial em 26% dos casos, realizadas em pacientes anticoagulados com varfarina durante no mínimo 3 semanas antes da cardioversão e demonstrou os seguintes resultados de eventos embólicos de acordo com o valor do INR:

Valor do INR antes da cardioversão: Porcentagem de evento embólico:

INR >= 2,5 0,0% (0 pacientes em 779 cardioversões)

INR < 2,5 0,9% (7 pacientes com INR entre 1,4 a 2,2

em 754 cardioversões).

Sem INR antes da CV 0,5% (2 pacientes em 399 cardioversões).

Os eventos embólicos ocorreram entre 06 horas a 22 dias após a cardioversão, média de 5,1 dias e mediana de 1,9 dias. (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 29)

VI. ​O estudo ACUTE e a ecocardiografia TE

O estudo ACUTE, multicêntrico, randomizado e prospectivo que incluiu 1222 pacientes portadores de FA de mais de 48 horas submetidos a CV elétrica, demonstrou a eficácia clínica do tempo abreviado de anticoagulação oral com varfarina utilizando o recurso da ecocardiografia TE como alternativa à estratégia convencional de anticoagulação oral com varfarina durante 3 semanas antes da CV elétrica sem a utilização da ecocardiografia TE.

O estudo também mostrou menor incidência de eventos hemorrágicos, menor tempo de anticoagulação e maior taxa de sucesso de restauração do ritmo sinusal.

Estratégia de tempo de anticoagulação abreviado com ecocardiograma TE:

Paciente internado: início simultâneo de anticoagulação endovenosa com heparina não fracionada e anticoagulação oral com varfarina, seguido de ecocardiograma TE e CV elétrica dentro das primeiras 24 horas de internação após obter o valor de TTPa entre 1,5 a 2,5 vezes o valor basal.

Paciente ambulatorial: início de anticoagulação oral no consultório com varfarina oral seguido de programação de ecocardiograma TE e CV elétrica no quinto dia de anticoagulação oral com INR entre 2,0 a 3,0.

Anticoagulação oral com varfarina após a CV elétrica e durante 4 semanas em todos os pacientes.

Na presença de trombo intracavitário, suspensão imediata da CV elétrica, manutenção da anticoagulação oral com varfarina durante 3 semanas e realização de novo ecocardiograma TE antes da segunda tentativa de CV elétrica.

Estratégia de anticoagulação oral convencional:

Anticoagulação oral com varfarina durante 3 semanas antes e 4 semanas após a CV elétrica sem realizar ecocardiograma TE.

No grupo de tempo de anticoagulação abreviado utilizando ecocardiograma TE (n = 425), a CV elétrica foi realizada em média 3,0 dias após o início da anticoagulação em comparação com a média de 30,6 dias na estratégia de CV elétrica convencional. O evento clínico de acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico e a soma de todos os eventos embólicos (AVE, AIT, embolia periférica) não tiveram diferencia estatística em ambos os grupos tratados (0,6 versus 0,3% e 0,8 versus 0,5%, respectivamente).

A maioria dos eventos embólicos na estratégia anticoagulação abreviada com ecocardiograma TE aconteceram nos pacientes com INR subterapêutico após a cardioversão.

A estratégia de tempo de anticoagulação abreviado com ecocardiograma TE apresentou menor sangramento (2,9% versus 5,5%). (19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27)

VII. Estudos ACE e ACUTE II e uso de heparina de baixo peso molecular

Os estudos ACE e ACUTE II demonstraram que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) foi segura e eficaz em comparação com heparina não fracionada (HNF) quando usada como ponte para anticoagulação oral com varfarina nos pacientes submetidos a cardioversão elétrica de FA por meio das estratégias de anticoagulação convencional ou anticoagulação abreviada com ecocardiograma TE.

O estudo ACE randomizado, prospectivo e multicêntrico com amostra de 497 pacientes demonstrou a segurança, eficácia e a não inferioridade da anticoagulação com enoxaparina subcutânea seguida de varfarina oral em comparação com a heparina não fraccionada endovenosa seguida de varfarina oral na CV elétrica de FA de mais de 48 horas. Da totalidade da amostra de 497 pacientes, 431 foram incluídos na estratégia de anticoagulação abreviada com ecocardiograma TE e submetidos a CV elétrica após exclusão de trombo entre 24 a 72 horas após a administração de enoxaparina subcutânea 1 mg/kg a cada 12 horas associada a varfarina oral.

O estudo ACUTE II, também randomizado, prospectivo e multicêntrico com número de amostra de 155 pacientes, demonstrou a segurança e eficácia do uso de enoxaparina subcutânea seguida de varfarina oral na estratégia de anticoagulação abreviada com ecocardiograma TE na CV elétrica de FA de mais de 48 horas em comparação com a heparina não fracionada endovenosa seguida de varfarina oral. O início da anticoagulação foi 24 horas antes da CV elétrica com enoxaparina subcutânea 1 mg/kg de peso a cada 12 horas associada a varfarina oral, sendo que os pacientes foram submetidos a CV elétrica após a terceira ou quarta dose de enoxaparina no intuito de obter o steady-state da droga. (36 e 37)

VIII. Farmacologia da enoxaparina

A enoxaparina é uma heparina de baixo peso molecular com peso médio de 4.500 dáltons, apresenta alta atividade antitrombótica anti- Xa e geralmente não eleva o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial. A biodisponibilidade é de 92% após administração subcutânea e a média de atividade máxima anti-Xa plasmática é alcançada entre 3 a 5 horas após a administração subcutânea. Após administrações subcutâneas repetidas de 1 mg/kg num regime de duas vezes ao dia, o estado de equilíbrio é alcançado entre o 3º e o 4º dia com uma exposição média aproximadamente 65% maior do que após administração de dose única. O volume de distribuição da atividade anti-Xa da enoxaparina sódica é de aproximadamente 5 L e é próximo ao volume sanguíneo. A eliminação da enoxaparina parece ser monofásica com meia-vida de aproximadamente 4 horas após uma dose subcutânea única e até aproximadamente 7 horas após doses repetidas. A enoxaparina é metabolizada principalmente pelo fígado formando moléculas de peso menor que apresentam potência biológica muito reduzida. O clearence renal dos metabólitos ativos representa aproximadamente 10% da dose administrada e a excreção renal total dos metabólitos ativos e não ativos é de 40% da dose. (59)

IX. Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOAC) na cardioversão de fibrilação atrial.

As atuais diretrizes recomendam anticoagulação oral pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas após cardioversão dos pacientes com FA de mais de 48 horas ou de duração desconhecida, independentemente do perfil de risco de AVC e do tipo de CV a ser realizada, seja elétrica ou farmacológica. (64)

Os NOAC dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana atualmente são considerados alternativas seguras e eficazes para prevenção de AVC em pacientes portadores de FA não valvular e proporcionam vantagens consideráveis na CV devido a sua segurança e rápida ação, acelerando o tempo da pré cardioversão. (64)

Uma subanálise do estudo RE-LY com 1.989 cardioversões elétricas encontrou uma taxa semelhante de AVC dentro dos primeiros 30 dias entre os pacientes tratados com varfarina (0,6%) versus dabigatrana em dose de 150 mg duas vezes ao dia (0,3%) ou em dose de 110 mg duas vezes ao dia (0,8%). A maioria dos pacientes fez uso da terapia por mais que 3 semanas, sendo o ecocardiograma transesofágico realizado somente em 25% dos casos. Também não houve diferença significativa na presença de trombo no átrio esquerdo.

Uma recente revisão sistemática e meta-análise analisou os dados dos estudos atualmente publicados RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48 e os estudos prospectivos X-VeRT e ENSURE-AF de pacientes submetidos a cardioversão elétrica e farmacológica de FA e comparou a incidência de tromboembolismo e sangramento entre os NOAC versus os antagonistas da vitamina K. O estudo incluiu 6148 pacientes e 6854 cardioversões de fibrilação atrial não sendo observada diferença estatística na incidência de efeitos adversos de AVC e embolia sistêmica (RR 0,82 ; IC 95%, 0,38-1,75) ou de sangramento (RR 0,98; 95% IC, 0,51-1,87), concluindo que os NOAC são uma alternativa razoável em pacientes submetidos a CV. (54, 55, 56, 57)

X. O estudo X-VeRT e a rivaroxabana

O estudo X-VeRT (Rivaroxaban vs vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation) (58) foi o primeiro estudo multinacional, randomizado, open-label e de grupos paralelos fase IIb com o uso de um NOAC em pacientes estáveis portadores de FA não valvular de mais de 48 horas ou de cronologia indeterminada submetidos à CV elétrica eletiva programada.

Foram randomizados 1.504 pacientes com risco tromboembólico moderado CHADS2 médio de 1,4, recebendo rivaroxabana versus antagonista da vitamina K e incluídos no protocolo de cardioversão precoce com anticoagulação abreviada de 1 a 5 dias e utilização de ecocardiograma TE versus cardioversão tardia de 3 a 8 semanas sem a utilização de ecocardiograma TE. Os critérios de exclusão foram estenose valvar mitral importante, prótese valvular, trombo conhecido em átrio esquerdo, AVC significativo prévio dentro dos primeiros 3 meses ou qualquer AVC ou AIT de até 2 semanas ou 3 dias, respectivamente.

Os pacientes randomizados para rivaroxabana receberam 20 mg/dia oral ou 15 mg/dia em caso de clearance de creatinina entre 30 a 49 mL/min e os pacientes randomizados para os antagonistas da vitamina K receberam principalmente varfarina com o objetivo de atingir o INR de 2,5 (intervalo de 2,0 a 3,0). O grupo da estratégia de CV precoce, seja com rivaroxabana ou antagonista da vitamina K, recebeu anticoagulação oral entre 1 a 5 dias antes da CV sendo que o grupo randomizado para rivaroxabana chegou a receber a medicação inclusive pelo menos 4 horas antes da cardioversão. A anticoagulação oral neste grupo de estratégia precoce foi continuada durante 6 semanas após a cardioversão.

O desfecho primário de eficácia foram os eventos compostos de AVC, AIT, embolia periférica, infarto do miocárdio e morte cardiovascular. O desfecho primário de segurança foi sangramento importante.

A estratégia de CV precoce com ecocardiografia TE foi realizada em 564 pacientes (377 pacientes em uso de rivaroxabana e 187 pacientes em uso de antagonista da vitamina K) e a CV tardia em 632 pacientes (321 pacientes em uso de rivaroxabana e 78 pacientes em uso de antagonista de vitamina K). Do total de 1167 pacientes, 97,6% foram submetidos a CV elétrica e 2,4% a CV farmacológica. O uso da rivaroxabana foi associado a uma incidência semelhante de risco de evento adversos e de sangramento que os antagonistas da vitamina K (1,06% versus 1,81%, respectivamente) tanto na estratégia de CV precoce como na tardia , sendo que nesta última a rivaroxabana reduziu significativamente o tempo para cardioversão nos pacientes elegíveis ao protocolo tardio em comparação com os antagonistas da vitamina K (média de 25 dias versus 34 dias, respectivamente) pela dificuldade em atingir uma adequada anticoagulação dos antagonistas da vitamina K na terceira semana prévia à CV (95 pacientes comparado com 1 paciente no grupo da rivaroxabana). No grupo da CV precoce, a rivaroxabana administrada pelo menos 4 horas antes da CV determinou uma anticoagulação segura e eficaz em subgrupos preestabelecidos. (58)

XI. O estudo ENSURE-AF e a edoxabana

O estudo ENSURE-AF (Edoxaban vs. Enoxaparin/Warfarin in Subjects Undergoing Cardioversion of Atrial Fibrillation (52) é o maior estudo clínico randomizado de pacientes portadores de FA submetidos a CV elétrica demonstrando que edoxabana é uma alternativa segura, efetiva e conveniente à estratégia convencional de enoxaparina - varfarina.

O estudo ENSURE-AF foi um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, open-label, fase IIIb, envolvendo 2.199 pacientes com FA com risco moderado de evento cardioembólico, CHA2DS2-VASc média de 2,6, submetidos a CV elétrica em 239 centros nos Estados Unidos e em 19 países da Europa, obtendo no grupo tratado com edoxabana taxas de tromboembolismo sistêmico e sangramento em 28 a 30 dias de acompanhamento semelhantes ao do grupo controle tratado com enoxaparina-varfarina e oferecendo também a opção de realizar a CV elétrica de maneira segura 2 horas após a administração de edoxabana no grupo guiado com ecocardiografia TE.

Do total de 2.199 pacientes randomizados neste estudo, 1095 pacientes receberam edoxabana 60 mg uma vez ao dia ou dose corrigida de 30 mg e 1.104 pacientes receberam enoxaparina-varfarina e foram divididos nos protocolos de CV precoce com ecocardiograma TE (média de 2 dias, 1.183 pacientes) e CV tardia (média de 23 dias, 1.016 pacientes) sendo que do grupo de edoxabana, 589 pacientes foram submetidos a CV elétrica precoce com ecocardiogrma TE e 506 pacientes a CV elétrica tardia. Os critérios para a correção da dose de edoxabana de 30 mg / dia foram o clearence de creatinina entre 15 a 50 ml/min, peso corporal inferior a 60 kg ou uso concomitante de inibidores da glicoproteína P, excetuando a amiodarona.

O objetivo primário composto de eficácia após 28 dias foram AVC, outros eventos embólicos sistêmicos, IAM ou mortalidade cardiovascular. O segundo objetivo foi avaliar sangramento importante ou clinicamente relevante. O uso da edoxabana foi associado a igual incidência de eventos adversos que enoxaparina-varfarina (0,5% versus 1,0 %, respectivamente) e de sangramento (1,5% versus 1,0%). Na estratégia de CV elétrica precoce com ecocardiograma TE, os eventos adversos no grupo edoxabana foram de 0,3% versus 0,8% da enoxaparina-varfarina. (52)

XII. Recomendações de anticoagulação para prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA de mais de 48 horas submetidos a cardioversão (CV):

O uso dos antagonistas da vitamina K três semanas antes e mantida durante quatro semanas após a CV elétrica ou química com INR entre 2,0 a 3,0 é a recomendação atual das diretrizes nacionais e internacionais e é denominada estratégia convencional ou tardia. Nesta estratégia, as últimas diretrizes também recomendam como alternativa segura e eficaz o uso dos NOAC rivaroxabana, dabigatrana, apixabana e edoxabana respeitando o mesmo tempo de pré e pós CV (43, 44, 50,60).

O uso concomitante de enoxaparina subcutânea pelo menos três doses consecutivas para atingir o steady state da droga e de varfarina oral até a obtenção de INR entre 2,0 a 3,0 seguida de CV elétrica ou química guiada por ecocardiografia TE após 36 a 48 horas do início da anticoagulação e manutenção da varfarina oral durante quatro semanas após a CV é denominada estratégia precoce e é a recomendação atual e todas as diretrizes.

Estudos recentes de uso de NOAC na estratégia de CV precoce com ecocardiografia TE demonstram um futuro promissor na utilização de rivaroxabana e edoxabana ( 377 pacientes de baixo risco cardioembólico CHADS2 1,4 randomizados no estudo X-VeRT e 589 pacientes de risco moderado CHA2DS2-VASc 2,6 randomizados no estudo ENSURE-AF) de maneira segura e eficaz oferecendo também a possibilidade de serem prescritos 4 ou 2 horas antes da CV guiada com ecocardiograma TE e mantidos durante 28 dias após o procedimento.

Ainda na estratégia de CV precoce guiada por ecocardiograma TE, não existe evidência bibliográfica do uso isolado de enoxaparina subcutâneo sem o uso concomitante de varfarina oral nem do desencadeamento de CV elétrica ou química antes das 24 horas do início da enoxaparina. Tampouco há evidência do uso de enoxaparina SC seguida de NOAC após CV.

Nos casos de necessidade de CV imediata por instabilidade hemodinâmica, a recomendação é a administração imediata de heparina fracionada com injeção de um bolo inicial seguido de infusão continua com dose ajustada para prolongar o tempo de protrombina parcial ativada (TTPa) de 1,5 a 2 vezes o valor controle ou heparina de baixo peso molecular com atividade antitrombótica anti Xa ou inibidor direto de trombina seguida de anticoagulação oral por pelo menos 4 semanas após CV.

A anticoagulação nos pacientes com flutter atrial submetidos a CV obedece os mesmos critérios estabelecidos para pacientes com FA.

Também há evidência ou consenso que a cardioversão farmacológica ou elétrica em pacientes com FA estável com duração superior a 48 horas sem adequada anticoagulação prévia é prejudicial e não recomendada.

BIBLIOGRAFIA

1 Kinch, JW, Davidoff, R. Prevalence of embolic events after cardioversion of atrial fibrillation. Current and evolving strategies. Arch Intern Med 1995; 155:1353.

2 Gentile, F, Elhendy, A, Khandheria, BK, et al. Safety of electrical cardioversion in patients with atrial fibrillation. Mayo Clin Proc 2002; 77:897.

3 Stoddard, MF, Dawkins, PR, Prince, CR, Longaker, RA. Transesophageal echocardiographic guidance of cardioversion in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 1995; 129:1204.

4 Black, IW, Hopkins, AP, Lee, LC, Walsh, WF. Evaluation of transesophageal echocardiography before cardioversion of atrial fibrillation and flutter in nonanticoagulated patients. Am Heart J 1993; 126:375.

5 Black, IW, Fatkin, D, Sagar, KB, et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circulation 1994; 89:2509.

6 Moreyra, E, Finkelhor, RS, Cebul, RD. Limitations of transesophageal echocardiography in the risk assessment of patients before nonanticoagulated cardioversion from atrial fibrillation and flutter: An analysis of pooled trials. Am Heart J 1995; 129:75.

7 Mügge, A, Kühn, H, Nikutta, P, et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: Identification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994; 23:599.

8 Manning, WJ, Silverman, DI, Katz, SE, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: Relationship to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23:1535.

9 Berger, M, Schweitzer, P. Timing of thromboembolic events after electrical cardioversion of atrial fibrillation or flutter: a retrospective analysis. Am J Cardiol 1998; 82:1545.

10 Gallagher, M, Hennessy, B, Edvardsson, N, et al. Embolic complications of direct current cardioversion of atrial arrhythmias: association with low intensity of anticoagulation at the time of cardioversion. J Am Coll Cardiol 2002; 40:926.

11 Pritchett, EL. Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992; 326:1264.

12 Collins, LJ, Silverman, DI, Douglas, PS, Manning, WJ. Cardioversion of nonrheumatic atrial fibrillation: Reduced thromboembolic complications with 4 weeks of pre-cardioversion anticoagulation are related to atrial thrombus resolution. Circulation 1995; 92:160.

13 Seidl, K, Rameken, M, Drogemuller, A, et al. Embolic events in patients with atrial fibrillation and effective anticoagulation: Value of transesophageal echocardiography to guide direct-current cardioversion. Final results of the Ludwigshafen Observational Cardioversion study. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1436.

14 Seto, TB, Taira, DA, Tsevat, J, Manning, WJ. Cost-effectiveness of transesophageal echocardiographic-guided cardioversion: a decision analytic model for patients admitted to the hospital with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 29:122.

15 Arnold, AZ, Mick, MJ, Mazurek, RP, et al. Role of prophylactic anticoagulation for direct current cardioversion in patients with atrial fibrillation or atrial flutter. J Am Coll Cardiol 1992; 19:851.

16 Singer, DE, Albers, GW, Dalen, JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S.

17 Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149.

18 Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. N Engl J Med 1995; 333:5.

19 Klein, AL, Murray, RD, Grimm, RA. Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37:691.

20 Manning, WJ, Silverman, DI, Gordon, SP, et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993; 328:750.

21 Manning, WJ, Silverman, DI, Keighley, CS, et al. Transesophageal echocardiographically facilitated early cardioversion from atrial fibrillation using short-term anticoagulation: Final results of a prospective 4.5 year study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1354.

22 Weigner, MJ, Thomas, LR, Patel, U, et al. Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography: short-term safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Am J Med 2001; 110:694.

23 Klein, AL, Grimm, RA, Murray, D, et al, for the Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:1411.

24 Srimannarayana, J, Varma, RS, Satheesh, S, et al. Prevalence of left atrial thrombus in rheumatic mitral stenosis with atrial fibrillation and its response to anticoagulation: a transesophageal echocardiographic study. Indian Heart J 2003; 55:358.

25 Klein, AL, Grimm, RA, Jasper, SE, et al. Efficacy of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation at 6 months: a randomized controlled trial. Am Heart J 2006; 151:380.

26 Klein, AL, Murray, RD, Grimm, RA, et al. Bleeding complications in patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion randomized to transesophageal echocardiographically guided and conventional anticoagulation therapies. Am J Cardiol 2003; 92:161.

27 Silverman, DI, Manning, WJ. Strategies for cardioversion of atrial fibrillation- time for a change? N Engl J Med 2001; 344:1468.

28 Tejan-Sie, SA, Murray, RD, Black, IW, et al. Spontaneous conversion of patients with atrial fibrillation scheduled for electrical cardioversion: an ACUTE trial ancillary study. J Am Coll Cardiol 2003; 42:1638.

29 Olshansky, B. High intensity anticoagulation for cardioversion of atrial arrhythmias? The shocking truth*. J Am Coll Cardiol 2002; 40:934.

30 Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM, et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:183.

31 Stoddard, MF, Dawkins, PR, Prince, CR, Ammash, NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:452.

32 Wyse, DG, Waldo, AL, DiMarco, JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. N Engl J Med 2002; 347:1825.

33 Van Gelder, IC, Hagens, VE, Bosker, HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834.

34 Israel, CW, Gronefeld, G, Ehrlich, JR, et al. Long-term risk of recurrent atrial fibrillation as documented by an implantable monitoring device. Implications for optimal patient care. J Am Coll Cardiol 2004; 43:47.

35 Page, RL, Wilkinson, WE, Clair, WK, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994; 89:224.

36 Stellbrink, C, Nixdorff, U, Hofmann, T, et al. Safety and efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic complications in cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation: the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin (ACE) trial. Circulation 2004; 109:997.

37 Klein, AL, Jasper, SE, Katz, WE, et al. The use of enoxaparin compared with unfractionated heparin for short-term antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing transoesophageal echocardiography-guided cardioversion: assessment of Cardioversion Using Transoesophageal Echocardiography (ACUTE) II randomized multicentre study. Eur Heart J 2006; 27:2858.

38 Snow, V, Weiss, KB, LeFevre, M, et al. Management of newly detected atrial fibrillation: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med 2003; 139:1009.

39 McNamara, RL, Tamariz, LJ, Segal, JB, Bass, EB. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003; 139:1018.

40 Weigner, MJ, Caulfield, TA, Danias, PG, et al. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med 1997; 126:615.

41 Zabalgoitia, M, Halperin, JL, Pearce, LA, et al. Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622.

42 Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Ann Intern Med 1998; 128:639.

43 Martineli M. et al. Diretriz de Fibrilação Atrial. Arq Brás Cardiol Vol 81, supl VI, 2003

44 Zimerman LI et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Brás Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39

45 Hart RG et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke 1999; 30:1223-9.

46 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomized clinical trial. Lancet 1996; 348:633

47 The SPAF III Writing Committee for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. JAMA 1998; 279:1273

48 Van Walraven et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin. Arch Intern Med 2003; 163:936-43

49 Alboni, P, Botto, GL, Baldi, N, et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the "pill-in-the-pocket" approach. N Engl J Med 2004; 351:2384.

50. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patiens With Atrial Fibrilation: Executive Summary. JACC Vol. 64, No 21, 2014 December 2, 2014:2246-80.

51. 2016 ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With Atrial Fibrilation or Atrial Flutter. JACC Vol. 68, No 5, 2016 August 2, 2016:525-68.

52. Goette, Andreas et al. Edoxaban vs Enoxaparin/Warfarin in Subjects Undergoing Cardioversion of Atrial Fibrillation. The Randomized ENSURE-AF Study. The Lancet. August 30, 2016. ESC Congress, Rome, Italy, 2016

53. Hylek, Elaine et al. CABANA in Context: A Nuanced Understanding of AF Ablation. ACC. Medscape. May 30, 2018

54. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren J, Yang S, Chernick M, Aikens TH, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011;123(2):131-6.

55. Piccini JP, et al. JACC 2013; 61:1998-2006.

56. Flaker G, Lopes RD, Al-Khatib SM, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Tinga B, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2014;63(11):1082-7.

57. Plitt A, et al. Clin Cardiol 2016;39:345-6

58. Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL, Camm AJ, Ma CS, Le Heuzey JY, et al; X-VeRT Investigators. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2014;35(47):3346-55.

59. Enoxaparina. Bula Eurofarma Laboratórios S.A. Brasil . Registro MS 1.0043.1016 - ANVISA 20.05.2016

60 Magalhães LP et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Brás Cardiol 2016; Volume 106 No 4, Supl.2

61. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Intern Med 1998; 158:1316.

62. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995; 155:2193.

63. Manning WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, et al. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective, intraoperative study. Ann Intern Med 1995; 123:817.

64. Giulia Renda, MD, PhD, Fabrizio Ricci, MD, Raffaele De Caterina, MD, PhD. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Cardioversion in Atrial Fibrillation: AnvUpdated Meta-analysis. Institute of Cardiology and Center of Excellence on Aging (CeSI-Met), “G. d’Annunzio” University, Chieti, Italy. The American Journal of Medicine, Vol 130, No 4, April 2017

65. Brian F. Gage, MD, MSc Carl van Walraven, MD, FRCPC, MSc Lesly Pearce, et al. Selecting Patients With Atrial Fibrillation for Anticoagulation. Stroke Risk Stratification in Patients Taking Aspirin, Circulation. 2004;110:2287-2292.

66. Gregory Y. H. Lip , MD ; Robby Nieuwlaat , PhD ; Ron Pisters , MD, et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010;137;263-272.

67. Andreas Goette*, Jose L Merino, Michael D Ezekowitz, Dmitry Zamoryakhin, Michael Melino, James Jin, Michele F Mercuri, Michael A Grosso, Victor Fernandez, Naab Al-Saady, Natalya Pelekh, Bela Merkely, Sergey Zenin, Mykola Kushnir, Jindrich Spinar, Valeriy Batushkin, Joris R de Groot, Gregory Y H Lip*, on behalf of the ENSURE-AF investigators†Edoxaban versus enoxaparin–warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fi brillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. www.thelancet.com Vol 388 October 22, 2016

São Paulo, 10 de fevereiro de 2019

Imagens:

Ecocardiograma TE 2D. Trombo grande solto no interior do átrio esquerdo. Fonte: Dr. Manuel A. Paredes Horna

Ecocardiograma TE 2D. Trombo en formação no interior do apêndice átrio esquerdo. Fonte: Dr. Manuel A. Paredes Horna

Ecocardiograma TE 3D. Trombo en formação no interior do apêndice átrio esquerdo. Fonte: Dr. Manuel A. Paredes Horna